Интеграция
ОМС и ДМС
На фоне декабрьского предложения Минфина рынок вновь заговорил о возможной интеграции системы ОМС и ДМС. Мы опросили ведущих игроков рынка ДМС, как они оценивают перспективы объединения двух систем и как это повлияет на качество и доступность медицинской помощи?
Ольга Барышникова,
эксперт Remind benefits
Конституцией РФ гарантировано право на бесплатную медицинскую помощь, и сохранение ее доступности напрямую зависит от выбора модели объединения. Как считают страховщики, вероятной моделью станет «сближение» ОМС и ДМС, при котором ДМС станет ОМС-дополняющей системой. Сейчас эти виды страхования существуют параллельно, и если ДМС – это коммерческая деятельность, то страховщиком по ОМС является Федеральный фонд, не нацеленный на максимизацию прибыли и на тот уровень сервиса, который предлагается по ДМС. Поэтому при объединении систем важно сохранить рыночную конкуренцию, которая может стать гарантом качества услуг внутри объединённой системы ОМС+ДМС.

От чего зависит успех объединения?

Принцип финансирования

Самое простое слияние двух систем: полис ОМС будет доступен только лицам, у которых нет полиса ДМС. Тогда встанет вопрос о распределении сборов по ОМС тех застрахованных, кто не имеет полиса ОМС, например, в пользу работодателя, который обеспечивает ДМС.

Ещё один вариант: разделение по услугам, когда часть услуг всегда оплачивается только по ОМС, а остальные услуги из программ ОМС будут изъяты. В этом случае важно предусмотреть, чтобы из ОМС не были изъяты необходимые виды диагностики и лечения, а цена полиса ДМС была доступна для разных категорий застрахованных. Также возможно слияние по принципу франшизы: доплата по ДМС за уровень клиник, категории палат, нестандартные методы лечения.

Администрирование и контроль системы

Как считают страховщики, регулированием должны заниматься клиентоориентированные страховые компании, обладающие инструментами по контролю качества медицинских услуг. Это нужно для того, чтобы уровень сервиса по ОМС поддерживался на уровне существующего в ДМС.

Стандарты, предъявленные к лечебным учереждениям

От этого напрямую зависит качество помощи и состояние конкуренции среди клиник. Конкуренция среди клиник может способствовать повышению качества медицинской помощи: так, клиника, работающая в объединенной системе ОМС+ДМС и заинтересованная в получении прибыли по ДМС, будет заботиться о едином стандарте качества услуг как по ДМС, так и по ОМС.
Как объединение ОМС и ДМС может повлиять на корпоративный сегмент страхования ДМС и работодателей?
  • Возможное удешевление полиса ДМС для работодателей, в том числе за счет возможного разделения бюджета с ОМС.
  • Повышение качества услуг по ОМС в связи с улучшением финансирования клиник и роста конкуренции среди клиник за клиентов по ДМС, а также в связи с предъявлением стандартов ко клиникам.
  • Рост объёмов рынка ДМС за счет притока новых застрахованных, которые сейчас пользуются только ОМС, автоматизация и стандартизация процессов внутри страховых компаний.
Пока рано однозначно говорить о возможных положительных и отрицательных сторонах потенциального слияния ДМС и ОМС. Но сохранение конкуренции за клиентов может стать главным мотивом для поддержания и повышения качества работы клиник и сервиса страховщиков.

Основные риски, которые нужно предусмотреть: это сохранение доступности медицинских услуг для разных групп населения и контроль качества оказания медицинской помощи. Работа объединённой системы будет зависеть от ее администрирования: важно поручить его наиболее клиентоориентированным и заинтересованным участникам рынка.
В связи с возможным «взрывным» ростом рынка медицинских услуг страховщикам нужно подготовиться к увеличению объёма сборов, а клиникам – к контролю и автоматизации процессов ОМС и ДМС, чтобы обеспечить необходимые стандарты и объёмы медицинских услуг.

Потребуются также масштабные информационные кампании для повышения информированности и маршрутизации застрахованных.
Ст. 41 ч.1 Конституции России

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.